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第一篇 胃癌3

第一章 近半世纪胃癌外科治疗的变革与现状3

一、20世纪50年代到70年代：胃癌切除范围从纷争中获得基本共识3

二、近半世纪早期胃癌治疗的变革4

三、20世纪70至80年代是胃癌扩大手术的鼎盛时期4

四、20世纪80至90年代胃癌扩大手术的再评价5

五、1996年至今的胃癌外科治疗原则与几点重要技术改革6

第二章 胃癌外科治疗的解剖学基础7

一、胃部位的划分7

二、胃的解剖位置与体表投影8

三、胃的形态9

四、胃的分区10

五、胃的组织结构10

（一）胃壁10

（二）胃腺体11

六、胃与毗邻脏器的交通11

（一）胃周韧带12

（二）胃周皱襞14

（三）胃周融合筋膜14

七、胃的血管15

（一）胃的动脉15

（二）胃的静脉19

八、胃的神经20

（一）交感神经与副交感神经20

（二）迷走神经21

九、胃的淋巴22

（一）胃周淋巴流向22

（二）胃周淋巴结的编码23

（三）胃周淋巴结分站31

【附】近20余年来日本胃癌淋巴结清除术修订梗概32

第三章 胃癌外科治疗的病理生物学基础35

一、早期胃癌类型及其生物学意义35

（一）一般型早期胃癌的类型和特点35

（二）特殊型早期胃癌的类型和特点36

二、进展期胃癌类型及其生物学意义36

三、胃癌的组织学生长方式分型38

四、大体分型与生长方式分型在反映胃癌生物学特性中的意义39

五、胃癌分型的判定与临床应用40

六、对胃癌淋巴结转移的正确认识与临床意义41

七、胃癌淋巴管侵袭的临床意义44

八、胃癌浆膜型及其临床意义45

（一）浆膜型的大体与扫描电镜表现45

（二）浆膜型与癌侵袭深度、肿瘤类型的关系48

（三）浆膜型与淋巴结转移及其5年存活率48

（四）浆膜型与胃切除及淋巴结清除范围的关系48

（五）浆膜型与腹腔脱落癌细胞的关系49

九、胃癌腹膜亚临床转移的研究49

（一）ECC诊断与相关病理关系的深入研究49

（二）腹膜亚临床转移的防治50

十、胃癌血行转移病理及生物学预测指标的研究51

十一、胃癌分子生物学研究进展52

（一）癌基因52

（二）抑癌基因52

（三）转移抑制基因53

（四）细胞黏附分子54

（五）细胞DNA含量与倍体类型54

（六）凋亡抑制基因Bcl-255

（七）生长因子55

第四章 胃癌分期56

一、胃癌分期的现状56

（一）国际抗癌联盟（UICC）胃癌TN M分期法56

（二）日本胃癌研究会（JRSGC）胃癌分期法57

二、胃癌术前分期方法58

第五章 胃癌外科治疗基本原则63

一、胃癌治疗方案63

（一）胃癌日常诊疗的治疗方案63

（二）胃癌临床研究治疗方案64

二、胃癌手术适应证64

（一）术前判定适应证64

（二）术中决定适应证65

第六章 胃癌根治手术66

一、标准（远侧）根治术66

二、近侧胃切除术79

（一）经腹近侧胃切除术80

（二）经胸腹近侧胃切除术87

三、全胃切除术88

（一）全胃切除术88

（二）全胃切除消化道重建术91

四、扩大切除术100

（一）联合横结肠或其系膜切除术100

（二）全胃切除联合胰、脾切除术102

（三）联合胰头、十二指肠切除术111

（四）腹主动脉旁淋巴结清除术112

（五）左上腹内脏切除术115

（六）Appleby手术118

（七）残胃癌和残胃再发癌切除术120

【附一】中国医科大学报道残胃癌与残胃再发癌42例的外科治疗结果123

【附二】远侧残胃癌124

五、早期胃癌缩小手术125

（一）早期胃癌缩小手术的手术种类125

（二）胃癌前哨淋巴结与导航手术128

（三）内镜黏膜切除活检及早期胃肠癌切除技术131

第七章 腹腔镜胃癌根治术134

一、概述134

二、手术前注意事项134

三、手术操作步骤135

四、无瘤技术、预防癌扩散及种植措施152

五、手术并发症及术中注意事项153

六、疗效及前景153

第八章 胃癌姑息手术155

一、概述155

二、切除原发癌的姑息性胃切除术155

三、不切除原发癌的姑息性手术157

（一）中下部胃癌的改道手术157

（二）上部胃癌的改道手术160

第九章 胃癌术中并发损伤处理与预防164

一、胃周脏器损伤164

二、胃周血管损伤165

三、腹后壁淋巴管道损伤165

四、胸膜损伤166

第十章 胃癌术后处理167

一、住院期间处理167

（一）常规术后处理167

（二）观察有无严重出血情况与腹腔引流管管理167

（三）预防肺部并发症167

（四）尿管管理167

（五）预防感染168

（六）进食的时间168

（七）拆线168

二、出院后检查与随诊计划168

（一）术后半年内着重指导病人进行手术后康复与化疗168

（二）术后6个月至3年间的随诊计划168

（三）术后3～5年间的随诊计划169

（四）术后5～10年间的随诊计划169

（五）死因了解169

（六）失访169

第十一章 术后并发症处理与预防170

一、吻合口漏170

（一）发病率170

（二）发病原因170

（三）诊断170

（四）治疗171

（五）预防171

二、吻合口通过障碍171

（一）残胃排空延迟171

（二）吻合口狭窄172

三、动脉性大出血173

（一）发生率173

（二）发生原因173

（三）临床表现与诊断173

（四）治疗173

（五）预防173

四、胃切除术后急性胆囊炎与胆石症174

（一）急性胆囊炎174

（二）胃切除术后胆石症174

五、胃切除术后反流性食管炎175

（一）发病率175

（二）发病原因与机制175

（三）诊断175

（四）治疗176

（五）预防176

六、倾倒综合征177

（一）早期倾倒综合征177

（二）晚期倾倒综合征177

七、胃切除术后贫血178

（一）发病率与发病时间178

（二）发病原因或机制178

（三）诊断179

（四）治疗179

八、胃切除术后骨代谢障碍179

（一）发病率179

（二）发病机制与影响发病的因素179

（三）临床表现180

（四）治疗180

（五）预防180

九、残胃炎与残胃再发癌180

十、其他并发症181

（一）Roux-Y综合征181

（二）十二指肠残端漏181

第十二章 胃癌新辅助化疗、术后辅助化疗及放射治疗183

一、新辅助化疗183

（一）概述183

（二）新辅助化疗方案184

（三）胃癌新辅助化疗的不同模式185

（四）胃癌新辅助化疗原则187

（五）胃癌术前分期187

（六）胃癌化疗敏感性的预测188

二、辅助化疗188

（一）术后辅助化疗和（或）放化疗的适应证188

（二）术后辅助化疗证据188

（三）术后放化疗191

（四）腹腔化疗193

（五）术后免疫化疗194

参考文献195

第二篇 小肠癌207

第一章 十二指肠癌207

一、概述207

（一）十二指肠各部发病情况207

（二）十二指肠癌病理学特点207

（三）十二指肠癌临床分期208

二、十二指肠应用解剖208

（一）十二指肠各部形态、位置与毗邻209

（二）十二指肠的血液供应210

（三）十二指肠的淋巴211

三、十二指肠癌的手术治疗211

（一）胰十二指肠切除术211

（二）保留幽门的胰十二指肠切除术221

（三）肿瘤局部切除术223

（四）节段性十二指肠切除术226

（五）旁路转流术230

第二章 空、回肠恶性肿瘤232

一、概述232

（一）空、回肠恶性肿瘤的转移与预后232

（二）空、回肠恶性肿瘤治疗原则232

（三）空、回肠应用解剖232

（四）空、回肠的血液供应232

二、空、回肠恶性肿瘤切除术233

三、术后处理235

四、术后并发症及处理235

参考文献236

第三篇 大肠癌239

第一章 近半世纪大肠癌外科治疗变革239

一、结肠癌239

二、直肠癌239

（一）20世纪50～70年代239

（二）20世纪70年代以后：扩大切除术与保肛手术并存中前进240

（三）20世纪80年代开展的保留功能的直肠癌手术240

（四）20世纪90年代：开展大肠癌腹腔镜与经肛门局部切除术240

第二章 大肠癌外科治疗的解剖学基础242

一、大肠的划分242

二、大肠的位置与形态分型243

三、大肠的分区与形态结构244

（一）盲肠244

（二）结肠244

（三）直肠和肛管246

四、大肠壁的分区248

（一）结肠壁的分区248

（二）直肠壁的分区249

五、大肠的血管249

（一）大肠的动脉249

（二）大肠的静脉253

六、大肠的神经255

（一）大肠的支配神经255

（二）交感神经、副交感神经走行255

（三）大肠的支配神经255

（四）直肠的支配神经256

七、直肠的筋膜与韧带257

（一）Denonvilliers筋膜257

（二）Weldeyer筋膜258

（三）侧韧带258

八、大肠的淋巴259

（一）大肠淋巴回流259

（二）大肠淋巴结分布及编码260

第三章 大肠肿瘤分类及特点265

一、大肠肿瘤种类265

（一）结、直肠肿瘤265

（二）肛管肿瘤266

二、大肠癌类型、浸润深度与转移266

（一）大体型266

（二）浸润肠壁深度267

（三）淋巴结转移267

（四）肝转移267

（五）腹膜转移267

第四章 大肠癌外科治疗的病理生物学基础269

一、反映大肠癌生物学行为的主要因素269

（一）大肠癌的大体类型是大肠癌的宏观生长方式269

（二）组织学类型和分级是大肠癌的病理学特征基础270

（三）浸润深度是大肠癌病理分期的重要依据270

（四）局部淋巴结转移是反映大肠癌预后的重要指标270

（五）肿瘤前沿生长方式是大肠癌生物学行为的形态学基础270

（六）分子水平的大肠癌生物学行为相关因素271

二、不同部位大肠癌病理生物学行为的差别271

（一）左侧与右侧结肠癌临床病理生物学行为的差异271

（二）直肠癌的临床病理生物学特点271

三、大肠癌肝转移的病理生物学行为271

四、大肠癌生物学行为的临床应用272

（一）早期大肠癌的治疗272

（二）进展期大肠癌肠管切除范围272

（三）直肠癌的侧方淋巴结转移规律及清除272

（四）直肠癌细胞在直肠系膜内的播散及全直肠系膜切除（TM E）术273

第五章 大肠癌的病期274

一、Dukes分期274

二、TN M分期274

三、日本大肠癌处理规约分期275

四、四种分期法的比较276

第六章 大肠癌的治疗方法与判定标准277

一、治疗方法277

（一）内镜治疗277

（二）手术治疗277

二、判定标准277

（一）淋巴结清除程度277

（二）手术根治程度277

（三）手术切除后癌残留277

第七章 结肠癌的治疗方法278

一、腹腔镜治疗278

二、手术治疗原则278

（一）0～Ⅲ期结肠癌手术治疗原则278

（二）Ⅳ期结、直肠癌治疗方针280

（三）结、直肠癌肝转移的分级及治疗效果280

第八章 结肠癌根治术282

一、结肠癌手术种类282

二、手术前准备282

（一）心理支持及术前指导282

（二）营养支持与饮食调节282

（三）肠腔清洁283

（四）药物准备与应用283

三、结肠癌根治术开腹后的准备工作283

四、结肠癌根治切除术284

（一）升结肠癌根治切除术284

（二）横结肠癌根治切除术290

（三）乙状结肠癌根治切除术291

（四）降结肠癌根治切除术293

五、梗阻性大肠癌的治疗296

（一）诊断296

（二）术前准备296

（三）术中肠管减压灌洗296

（四）手术时机及术式选择298

（五）手术并发症的防治299

第九章 腹腔镜结、直肠癌切除术300

一、概述300

（一）腹腔镜手术发展简史300

（二）腹腔镜结、直肠癌手术的开展300

二、腹腔镜结、直肠癌切除术概况301

（一）手术适应证与禁忌证301

（二）手术设备与器械301

（三）手术种类和术式301

（四）手术基本原则301

（五）术前准备302

（六）术后观察与处理302

三、腹腔镜结肠癌手术302

（一）右侧结肠癌切除术302

（二）横结肠癌切除术303

（三）左半结肠癌切除术304

（四）乙状结肠癌切除术304

四、腹腔镜直肠癌手术305

（一）中、低位直肠癌全系膜切除保留肛门根治术的可行性305

（二）手术适应证305

（三）手术方法306

（四）腹腔镜直肠癌TME应注意的问题309

（五）保留自主神经应注意的问题310

五、腹腔镜结、直肠癌手术的并发症312

六、腹腔镜超低位直肠前切除术联合经肛括约肌间切除术313

第十章 直肠癌根治切除术314

一、经腹-会阴直肠癌根治术314

（一）概述314

（二）手术适应证与手术操作步骤314

二、全直肠系膜切除术320

（一）概述320

（二）TME的解剖学基础320

（三）TME的理论基础323

（四）TME手术适应证及手术方式324

（五）TME疗效评价325

（六）TME存在的问题325

三、直肠癌盆腔侧方淋巴结清除术326

四、保留自主神经的直肠癌根治术334

（一）概述334

（二）自主神经解剖学及其生理功能334

（三）手术适应证336

（四）手术步骤337

（五）保留自主神经手术的术式选择341

（六）保留自主神经手术述评342

五、保留肛门的直肠癌根治切除术343

（一）前切除术345

【附：直肠结肠器械吻合方法】347

（二）直肠癌切除保留肛门、结肠拉出术348

（三）直肠翻出吻合术349

六、Hartmann手术352

七、直肠癌术中损伤处理与预防352

（一）出血与休克的处理与预防352

（二）输尿管损伤的处理与预防353

（三）后尿道损伤的处理与预防353

（四）直肠损伤的处理与预防353

八、直肠癌术后处理354

（一）体位354

（二）输液354

（三）抗生素354

（四）早期变换体位354

（五）进食354

（六）Miles手术后会阴部创口的处理354

（七）尿管的管理354

（八）保留肛门手术的骶前引流354

九、直肠癌术后并发症的处理与预防354

（一）吻合口漏354

（二）排便障碍355

（三）排尿障碍356

（四）性功能障碍357

（五）肠梗阻358

（六）会阴部创口迟延愈合或形成瘘358

（七）盆腔癌细胞种植358

（八）人工肛门的并发症358

第十一章 直肠癌盆腔脏器联合切除术359

一、概述359

二、直肠癌后盆腔脏器切除术360

（一）理论基础360

（二）临床效果360

（三）手术适应证及术前准备361

（四）手术麻醉、体位及操作步骤361

三、直肠癌全盆腔脏器切除术365

（一）手术适应证及术前准备365

（二）手术麻醉、体位及操作步骤365

四、回肠代膀胱术367

第十二章 肛管癌外科治疗371

一、概述371

二、肛管癌的解剖学基础371

三、肛管癌的病理学372

（一）世界卫生组织关于肛门区域癌肿的分类372

（二）显微镜下所见372

四、肛管癌的临床表现、诊断及分期373

（一）临床表现与诊断373

（二）肛管癌的临床分期374

五、肛管癌的外科治疗374

（一）肛管癌的手术适应证375

（二）腹会阴联合切除术375

（三）肛管癌的综合治疗376

六、恶性黑色素瘤的治疗377

第十三章 大肠癌姑息切除术378

一、概述378

二、切除原发癌的姑息性结、直肠切除术378

（一）结肠癌姑息切除术378

（二）乙状结肠癌、直肠癌姑息切除术379

三、不切除原发癌的姑息性手术381

（一）升结肠癌改道手术——回肠-横结肠吻合术381

（二）横结肠双腔造口术381

（三）横结肠环行造口法381

（四）乙状结肠双腔造口术381

（五）乙状结肠单腔造口术382

（六）支架扩张术382

第十四章 大肠癌造口术383

一、概述383

二、肠造口术前定位与准备383

（一）术前评估383

（二）造口定位383

（三）结直肠手术前肠道准备384

三、乙状结肠单腔造口术385

四、乙状结肠袢式造口术386

五、横结肠袢式造口术386

六、盲肠造口术387

七、回肠单腔造口术388

八、回肠袢式造口术388

第十五章 大肠癌远隔转移与复发癌的治疗390

一、大肠癌远隔转移的治疗390

（一）大肠癌伴有肝转移的治疗390

（二）大肠癌伴有肺转移的治疗391

（三）大肠癌伴有脑转移或骨转移的治疗391

（四）大肠癌腹膜转移的手术治疗391

（五）大肠癌伴有远隔淋巴结转移的治疗391

二、复发大肠癌的治疗392

（一）大肠癌术后复发率392

（二）复发类型392

（三）复发原因392

（四）局部复发的手术治疗392

第十六章 大肠癌肝转移的治疗394

一、概述394

二、诊断394

三、手术治疗395

（一）手术切除的适应证与禁忌证395

（二）手术时机396

（三）手术方式396

（四）预后相关因素396

（五）肝转移术后复发再切除397

（六）大肠癌肝转移的延期手术切除397

（七）肝切除术后并发症397

四、局部治疗398

（一）无水酒精注射治疗398

（二）冷冻治疗398

（三）射频治疗398

（四）肝动脉灌注化疗399

五、肝移植399

六、肝切除术399

（一）手术体位和切口400

（二）控制肝出血400

（三）肝切除术术式401

第十七章 出院后检查与随诊计划409

一、术后早期检查409

二、术后远期随诊409

参考文献410